1. 연구의 필요성

우리나라 65세 이상 노인 중 40% 이상에서 발생하는 골관절염은 노인들이 흔히 앓고 있는 만성질환 중 하나이며[1], 인구의 고령화로 인해 앞으로 발생률이 더욱 증가할 전망이다[2]. 골관절염은 노화, 호르몬, 영양, 비만, 관절의 과다한 사용, 근력 약화 등 위험요인이 복합적으로 작용하여 발생하고, 관절의 연골이 퇴행하여 관절 염증이 진행되면서, 그에 따라 관절통증, 뻣뻣함, 활동제한 등이 나타난다[3]. 모든 관절에서 골관절염이 발생할 수 있는데, 그 중 체중부하의 영향을 크게 받는 무릎관절에서 가장 많이 발생한다[1].

골관절염은 만성 퇴행성질환으로 발병 이후 증상의 악화와 완화가 반복하며, 그에 따라 골관절염 환자들은 다양한 신체적 · 심리적 문제를 경험한다[4]. 골관절염이 만성적으로 진행하면 관절 파괴가 심해져서 극심한 통증을 유발하고 진통제의 효과를 기대하기 어려우며, 관절 구조가 변화하여 보행 장애가 발생하고 활동 제한이 심해진다[2, 5]. 골관절염으로 인해 다리가 휘어지면 걷기가 어려운 것은 물론이고, 신체상 저하, 사회적 고립, 우울, 불안, 피로 등 심리적 건강문제도 발생한다[2, 3]. 이와 같은 골관절염으로 인하여 발생하는 신체적 · 심리적 증상은 대상자의 삶의 질을 저하하고, 장기적인 치료와 수술 등으로 의료비용이 증가하여 국가의 경제적 부담이 커지는 원인이 될 수 있다[3]. 골관절염 환자들은 급성기나 심각한 합병증이 발생한 경우에는 입원치료를 받게 되지만, 대부분의 경우 외래진료를 받으면서 가정에서 자가관리를 통해 관절염 상태를 조절하면서 살아가게 된다. 그러므로 대상자가 자신의 관절상태를 살피면서 관절건강을 지속적으로 자가관리하는 것이 매우 중요하다[5, 6, 7].

자가관리는 만성질환자의 독립성을 보장하고, 삶의 질을 향상하는 데 도움을 주는 중요 개념 중 하나이다[6]. 만성 퇴행성 질환인 골관절염을 관리하기 위해서는 의료관리뿐만 아니라 지속적이고 체계적인 자가관리 프로그램이 필요하다. 미국의 골관절염 환자를 위한 국제 가이드라인을 보면 운동, 마사지, 관절보호, 식이관리, 약물복용 등을 포함하는 자가관리를 중요한 권고 사항으로 제시하고 있다[8]. 골관절염 환자들이 관절 건강을 위한 자가관리 행위를 적절히 실천하여 일상생활에서 스스로 질병을 관리할 수 있는 능력을 함양하면 신체적 · 정서적 건강상태가 증진되고, 이차 합병증을 예방하여 대상자의 삶의 질 향상과 함께 의료비용의 감소를 추구할 수 있다[9].

골관절염 환자의 자가관리에 관한 국내외 연구를 살펴보면, 자가관리 내용으로는 운동[10], 마사지[11] 등이 있었고, 자가관리를 향상시키는 방법으로는 교육[10, 11], 일지작성[12], 환우모임[13] 등이 있었다. 하지만 이 연구들은 특정 운동이나 정보 제공 혹은 단편적인 자가관리 향상 방안에 대한 효과를 검증하는데 그치고 있었다. 자가관리를 지속적으로 실천하는 것은 상당히 어렵기 때문에, 지속적인 자가관리를 위해서 다양한 정보 제공, 대상자의 동기 및 주변의 지지 강화 및 스스로 건강상태 확인이나 관리를 수행할 수 있게 하는 행위기술을 연마하는 등 체계적인 중재 전략이 필요하다[9, 10].

Fisher 등[14]이 개발한 정보-동기-행위기술 모형(information-motivation-behavioral skills model, IMB model)은 에이즈, 당뇨 등 만성질환자의 건강행위 변화에 대한 예측과 중재의 개념틀로 많이 사용되어 왔다[9]. IMB 모형에 의하면 행위와 관련한 충분한 정보를 습득하면 행위를 하려는 동기화가 이루어지고, 행위와 관련한 수행능력과 자기효능감의 행위기술을 향상시키면 행위변화 및 유지를 촉진하고, 이로 인하여 주 · 객관적 건강상태가 향상될 수 있다. 이러한 IMB 모형을 재가 무릎 골관절염 환자의 관절건강 자가관리를 위한 프로그램의 개념틀로 활용하여 관절건강과 관련한 정보를 제공하고, 자가관리에 대한 동기를 강화하며, 일상생활에서 실제로 수행할 수 있는 행위기술을 증진하는 체계적인 중재를 개발할 수 있을 것이다.

이에 본 연구에서는 IMB 모형에 근거하여 재가 무릎 골관절염 환자의 관절건강을 향상시키기 위한 자가관리 프로그램을 개발하고 이를 실무에 적용하여 효과를 검증해 보고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 재가 무릎 골관절염 환자의 관절건강 자가관리 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하고자 한다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

3. 연구가설

1. 연구설계

본 연구는 재가 무릎 골관절염 환자를 위한 관절건강 자가관리 프로그램을 개발하고 효과를 검증하는 비동등성 대조군 전후설계이다(Figure 1).

Figure 1 Conceptual framework of research. Click for larger image

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 종합복지관을 방문하는 재가 무릎 골관절염 환자를 표적집단으로 하여, D광역시에서 규모가 비슷한 2개의 종합복지관을 편의표집하였다. 이 중 담당자가 프로그램을 바로 실시하기를 희망한 1개 종합복지관을 방문하는 재가 무릎 골관절염 환자를 실험군으로, 추후 프로그램 참여를 희망한 1개 종합복지관을 방문하는 재가 무릎 골관절염 환자를 대조군으로 하였다. 종합복지관을 방문하는 무릎 골관절염 환자에게 연구자의 신분을 밝히고, 연구목적, 방법 및 기간에 대해 설명한 다음 연구참여에 대한 의향을 물어 대상자를 모집하였다. 대상자의 선정기준은 다음의 조건을 모두 만족하는 자로 하였다. 1) 65세 이상, 2) 전문의에게 양쪽 무릎 관절의 골관절염 진단을 받은 자, 3) 6개월 이상 무릎 관절의 통증과 뻣뻣함으로 인해 일상생활의 불편함을 경험한 자, 4) 하지만 스스로 일상생활활동이 가능하고 복지관에 걸어 올 수 있는 자, 5) 규칙적이고 체계적인 운동을 경험하지 않은 자, 6) 자발적으로 연구목적에 동의하고 참여를 승낙한 자이다. 대상자의 제외 기준은 1) 골관절염 수술 경험이 있는 자, 2) 급성기 질환자 등이다.

본 연구의 표본크기는 무릎골관절염 대상자에게 실시한 자기효능강화 운동 프로그램 전후 통증과 자기효능감 점수 차이에 대한 검증을 시행한 선행연구[15] 결과에서 산출된 효과크기를 적용하여 G^*Power 3.1 프로그램을 이용하였다. 유의수준 α=.05, 효과의 크기를 .8로 하고, 검정력을 .80으로 하였을 때 연구에 필요한 한 그룹 당 최소 표본 수는 26명이었다. 이를 토대로 본 연구에서는 탈락률을 고려하여 실험군 29명, 대조군 29명으로 총 58명을 표집하였다. 연구진행 중 실험군에서 배우자의 입원으로 사후 조사에 참여하지 못한 대상자 1명, 연락두절로 사후 조사에 참여하지 못한 대상자 1명, 3회 이상 결석한 대상자 1명, 총 3명이 탈락하고, 대조군의 경우에는 연락두절로 사후 조사에 참여하지 못한 대상자 2명이 탈락하여, 실험군 26명, 대조군 27명, 총 53명으로 탈락률은 9%였다.

3. 연구도구

4. 관절건강 자가관리 프로그램 개발

재가 무릎 골관절염 환자의 관절건강 자가관리 프로그램의 내용은 IMB model [14]을 근거하여 개발하였으며, 프로그램 개발 절차는 ADDIE (Analysis, Design, Development, Implementation & Evaluation)모형[25]에 따라 개발하였다.

분석단계에서 골관절염 환자의 자가관리에 대한 국내외 선행연구와 관련 교재를 수집하여 분석하였다. 문헌고찰 결과, 골관절염 환자의 자가관리에 필요한 내용으로 관절건강상태 사정[5], 운동[7, 10, 13], 무릎 마사지[11], 관절보호[5, 7, 8], 식이관리[7], 약물관리[3, 7], 우울관리[7], 보건의료기관 접근방법[4] 등이 있었으며, 자가관리방법으로는 교육[9, 10], 목표달성[13], 상담[9], 환우모임[13], 자가모니터링[9, 12] 등이 있었다. 재가 골관절염 환자의 자가관리 프로그램에 포함할 내용을 보완하기 위하여 골관절염 환자를 대상으로 포커스 그룹 인터뷰로 질적 자료를 수집하였다. 무릎 골관절염 진단을 받은 65세 이상 재가 골관절염 환자로서 골관절염으로 인해 6개월 이상 일상생활의 불편함을 경험하고 있는 5명을 대상으로 자료를 수집하였다. 심층면담의 결과, 관절건강 자가관리 내용으로 쉽게 따라할 수 있는 운동을 원하였으며, 그 외 효과가 있는 다양한 관절건강 자가관리 내용도 알고 싶어 하였다. 그리고 자가관리를 집에서 지속적으로 실천할 수 있는 방법을 알고 싶어 하였다.

설계 및 개발단계에서 IMB model [14]의 정보, 동기 및 행위기술을 주요 개념으로 하여 관절건강 자가관리 프로그램의 초안을 구성하였다. 정보는 자가관리에 대한 지식을 증진하기 위한 강의, 시범 및 실습을 포함한 집단교육으로 구성하였다. 정보의 내용으로 관절건강상태 사정, 관절운동, 관절 마사지, 일상생활에서의 관절보호, 약물요법, 우울관리, 식이관리, 관절건강 보건의료서비스 접근방법 등으로 구성하였다. 동기 중개인 동기는 자가관리에 대한 태도를 증진할 수 있도록 목표설정 및 달성을 구성하였고, 사회 동기는 사회적 지지를 강화하기 위하여 다른 참여자들과의 경험공유와 연구자와의 전화상담을 구성하였다. 행위기술은 자가관리행위의 수행능력과 자기효능감을 증진하기 위하여 자가모니터링을 구성하였다. 그리고 관절건강을 위한 운동으로 걷기운동과 무릎을 지지하는데 중요한 기능을 하는 대퇴사두근과 슬건근 강화운동을 구성하였다. 하체근력강화운동은 문헌고찰[7, 10]과 물리치료학과교수의 자문을 받아서 준비 운동, 본 운동 및 마무리 운동으로 구성하였다. 준비 운동과 마무리 운동은 어깨 돌리기, 몸통 돌리기, 무릎 구부리기, 허벅지 스트레칭으로 구성하였고, 본 운동은 의자에 앉아 비복근 및 슬건근 스트레칭, 탄력밴드를 이용하여 다리 구부리기, 스쿼트 등 총 8가지 동작으로 구성하였다. 개발한 프로그램 초안을 전문가 8명(정형외과 전문의 1인, 재활의학과 전문의 1인, 정형외과 병동 경력 5년 이상인 간호사 2인, 재활의학과 병동 간호사 2인 및 간호학 교수 2인)에게 프로그램의 타당도를 검증받았다. 수합된 전문가의 의견을 바탕으로 약물관리 내용을 보강하였고, 수료식에서는 개념적 기틀과 연결되는 관절건강 자가관리 정보를 총정리하는 교육을 추가하였다.

재가 골관절염 환자의 관절건강 자가관리 최종 프로그램은 8주간 주 1회 각 80분으로 구성하였다. 이는 골관절염 환자에게 6~8주간의 자가관리 프로그램 적용 후 효과가 있었던 선행연구[10, 12]를 참고하였다. 1주차에는 개강식, 동의서 작성, 사전 조사, 관절건강 관련 교육, 건강목표 및 자가관리 행동목표 설정, 골관절염에 대한 경험 나눔, 관절건강상태 확인 및 자가관리행위 실천의 자가모니터링을 실시하여 자가관리 점검표를 작성하도록 하였다. 2~7주차에는 자가관리 행동목표 달성 확인 및 한 주간의 자가관리에 대한 경험 나눔, 해당 주차별 관절건강 관련 교육, 하체근력강화운동 함께 하기, 자가관리 행동목표 설정, 관절건강상태 확인 및 자가관리행위 실천의 자가모니터링을 실시하여 자가관리 점검표를 작성을 하도록 하였다. 8주차에는 교육, 추후 자가관리를 지속적으로 수행할 수 있는 방법에 대한 토론, 건강목표 및 자가관리 행동목표 달성 확인, 한 주간의 자가관리에 대한 경험 나눔 및 하체근력강화운동 함께 하기, 관절건강상태 확인 및 자가관리행위 실천의 자가모니터링을 실시하여 자가관리 점검표 작성, 사후 조사, 수료식을 진행하였다. 그리고 매주 1회씩 전화상담을 실시하였다. 매주 실시한 교육 내용은 1주차 관절건강상태 확인, 2주차 관절운동과 마사지, 3주차 일상생활에서의 관절보호, 4주차 약물요법, 5주차 우울관리, 6주차 식이관리, 7주차 보건의료서비스 접근방법, 8주차 관절건강 자가관리 내용 총정리이다(Table 1).

Table 1 Joint Health Self-management Program for Osteoarthritis Elderly in Community Click for larger image

수행 및 평가의 단계에서 프로그램의 모든 교육과 소집단 활동은 본 연구자와 연구보조원들이 담당하였고, 우울관리 중 웃음치료는 웃음치료사가 담당하였다. 개인 동기를 증진하기 위한 목표설정 및 달성으로 자가관리 행동목표는 구체적이고 측정가능하게 세우도록 하였고, 목표를 자가관리 점검표에 글로 적어 의욕적인 마음을 유지하도록 하였다. 사회 동기를 증진하기 위하여 주 1회 모임에서 5~6명씩 소그룹을 구성하여 연구보조원의 진행으로 자가관리 실천정도, 자가관리 실천의 이점 및 장애점을 서로 나누도록 하였고, 또한 주 1회 연구자와 전화상담을 통하여 대상자의 자가관리행위를 지지하고 자가관리 실천정도를 확인하였다. 자가모니터링은 대상자가 자신의 관절건강상태를 확인하기 위해 매일 오후에 숫자등급척도를 이용하여 자신의 무릎 관절 통증과 뻣뻣함 정도를 측정하였고, 일주일에 한번 관절각도계를 이용하여 무릎 ROM을 자가 측정하여 이를 자가관리 점검표에 기록하였다. 또한 관절건강 자가관리를 매일 실천하고 자가관리 점검표에 기록하였다. 이를 통하여 자신감을 갖도록 하고, 매주 자가관리 점검표 확인과 피드백을 통하여 자기효능감을 강화하였다. 걷기운동은 주 5일 이상, 1회 30분 정도, 하체근력강화 운동은 주 5일 이상, 1세트 당 12회 이상 실시하도록 하였다. 프로그램 진행을 원활하게하기 위하여 연구자용 지침서를 개발하여 연구자와 연구보조원들이 사용하였고, 대상자용 지침서, 운동포스터, 자가관리 점검표를 제작하여 관절각도계, 탄력밴드와 함께 대상자에게 배부하여 매일 가정에서 활용하도록 하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구에서 자료를 수집하기 위해 계명대학교의 생명윤리 심의위원회의 승인을 받았고(IRB No. 40525-201510-HR-76-03), 사용한 모든 도구는 원개발자에게 도구 사용 승인을 받았다. 연구대상자에게 연구자가 연구목적, 필요성, 방법, 기간 등에 대해 설명한 후 연구참여에 대한 서면동의서를 받았다. 대상자를 윤리적으로 보호하기 위해 수집된 자료를 연구목적 외에 공개하거나 사용하지 않으며, 대상자의 개인정보를 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것을 약속하였다. 대상자의 권리를 보호하기 위하여 익명성이 보장되며, 원할 경우 언제든지 참여를 거부하거나 중단할 수 있음을 설명하였다. 또한 프로그램의 사전과 사후 설문조사 시 개인정보가 보호되도록 피험자 정보식별코드를 부여한 설문지를 사용하였으며, 수집한 설문자료는 3년간 보관 후 문서 파쇄기를 이용하여 폐기할 것임을 약속하였다. 그리고 실험군과 대조군 모두에게 소정의 선물을 증정하였다.

6. 자료수집

7. 자료분석

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS/WIN 18.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 대상자의 일반적 특성과 사전 종속변수는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였고, Shaprio-Wilk로 정규성 검증을 하였다. 실험군과 대조군의 동질성 검증은 χ² test와 정규분포를 하고 있는 변수는 independent t-test, 정규분포를 하고 있지 않은 변수는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 가설 검증은 ANCOVA를 통해 분석하였다.

1. 실험군과 대조군의 동질성 검증

1) 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검증

대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검증 결과, 결혼상태 이외의 모든 변수는 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질성이 확인되었다. 여성이 51명(96.2%)이었고, 연령은 평균 75.7세였으며, 사별이 33명(62.3%)으로 가장 많았고, 기독교와 불교가 각 23명(43.4%)이었다. 초등학교 졸업이 27명(50.9%)으로 가장 많았고, 무직 51명(96.2%), 음주를 하지 않음 48명(90.6%), 흡연을 하지 않음 53명(100.0%)이었으며, 관절염 진단을 받은 기간은 평균 78.62개월, 진통제를 복용하지 않음이 38명(71.7%) 관절염 관련 교육을 받은 적이 없음이 47명(88.7%)이었다(Table 2).

Table 2 Homogeneity Test of General Characteristics and Dependent Variables (N=53) Click for larger image

2. 재가 골관절염 환자의 관절건강 자가관리 프로그램의 효과

가설 검증 결과는 Table 3과 같다.

Table 3 Effect of Self-management Program in Information, Motivation, Behavioral Skill, Self-management Behavior, K-WOMAC, Knee Range Of Motion (ROM), and Depression (N=53) Click for larger image

가설 1 “관절건강 자가관리 프로그램을 적용한 실험군(이하 실험군)은 그렇지 않은 대조군(이하 대조군)보다 관절건강 관련 정보가 많을 것이다.”를 검증하기 위해 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 관절건강 관련 정보 점수는 18.58점으로 대조군의 15.19점보다 유의하게 높아서(F=31.10, p<.001), 가설 1은 지지되었다.

가설 2 “실험군은 대조군보다 자가관리 동기가 높을 것이다.”를 검증하기 위해 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 자가관리에 대한 개인 동기는 6.69점으로 대조군의 5.84점보다 유의하게 높았다(F=13.72, p=.001). 사회 동기도 실험군이 6.28점으로 대조군의 5.52점보다 유의하게 높았으므로(F=6.57, p=.013) 가설 2는 지지되었다.

가설 3 “실험군은 대조군보다 행위기술이 높을 것이다.”를 검증하기 위해 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 관절건강 자가관리 프로그램 실시 후 실험군의 자기효능감으로 측정한 행위기술은 1,184.23점으로 대조군의 1,014.81점보다 유의하게 높아서(F=12.36, p=.001), 가설 3은 지지되었다.

가설 4 “실험군은 대조군보다 자가관리행위가 높을 것이다.”를 검증하기 위해 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 자가관리행위는 4.07점으로 대조군의 3.33점보다 유의하게 높아서(F=12.39, p=.001), 가설 4도 지지되었다.

가설 5 “실험군은 대조군보다 골관절염지표가 낮을 것이다.”를 검증하기 위하여 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 관절통증은 5.42점으로 대조군의 9.00점보다 유의하게 낮았고(F=8.30, p=.006), 관절 뻣뻣함도 실험군이 2.58점으로 대조군의 3.85점보다 유의하게 낮았으며(F=5.32, p=.025). 일상활동수행의 어려움도 실험군이 16.31점으로 대조군의 31.07점보다 유의하게 낮아서(F=12.40, p=.001), 가설 5 역시 지지되었다.

가설 6 “실험군은 대조군보다 무릎 ROM이 클 것이다.”를 검증하기 위해 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 오른쪽 무릎 굴곡 각도는 119.04°으로 대조군의 114.59°과 유의한 차이가 없었고(F=1.19, p=.281), 오른쪽 무릎의 신전 각도는 실험군이 171.15°으로 대조군의 165.56°보다 유의하게 컸다(F=8.43, p=.005). 왼쪽 무릎의 굴곡 각도는 실험군이 122.12°으로 대조군의 118.04°과 유의한 차이가 없었고(F=1.71, p=.196), 왼쪽 무릎의 신전 각도는 실험군이 170.00°으로 대조군의 165.00°보다 유의하게 커서(F=5.81, p=.020), 가설 6은 부분적으로 지지되었다.

마지막으로 가설 7 “실험군은 대조군보다 우울이 낮을 것이다.”를 검증하기 위하여 사전 결혼상태를 공변수로 하여 ANCOVA 검증을 실시한 결과, 사후 실험군의 우울은 3.08점으로 대조군의 6.07점보다 유의하게 낮아서(F=14.04, p<.001), 가설 7이 지지되었다.